Con EBP, acronimo di Evidence-Based Physiotherapy, si definisce la fisioterapia basata su prove di efficacia, quindi su tecniche valutative e di trattamento sperimentate e validate a livello scientifico; una definizione che oggi approfondiremo con il primo numero della nostra rubrica Explaining Physio. Per ricostruire lo stato dell’arte dell’EBP e soprattutto per capire in che direzione stiamo andando – in Italia ma non solo – abbiamo intervistato Leonardo Piano, fisioterapista specializzato in ambito muscoloscheletrico, nostro responsabile ricerca per AIFI Piemonte e Valle d’Aosta con delega nazionale allo sviluppo e promozione della ricerca scientifica in fisioterapia, nonché docente e tutor del recente ciclo webinar di cui comunicheremo al più presto i dettagli della seconda edizione.

EBP: cos’è, come nasce e quali sono i concetti essenziali per la sua definizione?

Il concetto di evidence-based practice (EBP) viene tradotto come “pratica basata sulle prove di efficacia” (per evidence infatti è più opportuna la traduzione prove di efficacia in luogo di evidenze) e corrisponde alla cornice concettuale e metodologica di riferimento per le professioni sanitarie nel percorso di decisione clinica (decision-making). Nasce come estensione del concetto originario di evidence-based medicine (EBM), movimento nato ad inizio anni ‘90 (il “manifesto” dell’EBM pubblicato su JAMA risale a novembre 1992) per elevare gli standard qualitativi dell’assistenza sanitaria, riducendone la variabilità ed elevando gli outcomes attraverso una attenta e ragionata valutazione delle acquisizioni della ricerca scientifica biomedica insieme ad elementi di pratica professionale.
Gli elementi fondamentali su cui si basa l’EBP sono tre: evidenza scientifica di alta qualità (=basso rischio di bias), expertise del professionista e valori/preferenze del paziente. Nelle condizioni “ideali” questi elementi rivestono un ruolo paritetico e devono “pesare” in maniera possibilmente uniforme nel percorso di decisione clinica.
Il processo di decisione clinica evidence-based richiede tuttavia un approccio assolutamente dinamico e critico da parte del professionista che deve operare un costante adattamento al proprio contesto specifico. Un esempio pratico per chiarire meglio il concetto: immaginiamo una condizione clinica muscoloscheletrica (es. mal di schiena), ed immaginiamo che vi siano evidenze di alta qualità che suggeriscono un determinato approccio terapeutico (es. manipolazioni spinali). Se questo approccio risulta non percorribile per limiti dell’operatore (es. non conoscenza/scarsa confidenza con la tecnica) o per limiti del paziente (es. controindicazioni al trattamento manipolativo, vedi Position Statement del GTM), il professionista dovrà ripensare all’intero percorso rivalutando le evidenze disponibili in funzione di queste due situazioni potenzialmente limitanti.

Qual è il background scientifico imprescindibile che un fisioterapista deve avere per tradurre nella pratica clinica le acquisizioni della ricerca scientifica?

L’importanza dell’EBP è confermata, tra le altre cose, dalla sua presenza nel core curriculum e nel core competence del fisioterapista: nei corsi di laurea triennali vi sono già insegnamenti e corsi didattici finalizzati all’acquisizione delle conoscenze di base per poter supportare il tirocinio clinico, la stesura della tesi e la successiva immissione nel mondo del lavoro. Tuttavia è indispensabile elevare le conoscenze di base ad un livello più alto per diverse ragioni: la quantità esponenzialmente più ampia della letteratura scientifica, la complessità dell’attività clinica e dei quadri clinici che si possono presentare e le necessità organizzative che richiedono al professionista delle risposte rapide ed affidabili. 

Quali sono le regole per la formulazione di un quesito clinico? E quali per l’interrogazione delle banche dati biomediche?

Farsi la giusta domanda è il primo step per poter ambire a trovare una risposta informativa. La domanda spesso nasce dall’osservazione clinica, da un caso clinico che richiede un approfondimento, ma anche da una situazione routinaria su cui vogliamo avere un ulteriore riscontro. In generale vengono individuati due categorie di domande: quesiti più generali (detti di background) che vengono formulati per rispondere ad una condizione di cui si ha poca conoscenza, e quesiti più specifici (detti di foreground) che vengono formulati per trovare informazioni relative ad una particolare situazione. Dal momento che lo strumento principe per i quesiti clinici è rappresentato dalle banche dati biomediche, è opportuno conoscere gli elementi fondamentali per strutturare una buona domanda che, probabilmente, ci consentirà di avere una buona risposta. L’acronimo più utilizzato per strutturare un quesito clinico è il cosiddetto PICO (Paziente/Popolazione, Intervento, Confronto, Outcome), con eventuali estensioni/varianti (es. PICOT, EPICOT+). Inserendo parole chiave adeguate per ciascuno degli elementi che compongono il PICO si può giungere ad un quesito clinico correttamente strutturato che potrà ottenere una risposta adeguata da parte dei motori di ricerca di ambito biomedico (es. PubMed, PEDro, …).
Per quanto riguarda l’interrogazione di banche dati biomediche credo sia difficile sintetizzare in poche righe: considerando che sono strumenti informatici di ricerca di referenze bibliografiche lasciamo il suggerimento di consultare i diversi tutorial (alcuni anche in italiano) per prendere confidenza con le diverse banche dati.

Come descriveresti lo stato dell’arte dell’EBP in Italia? E a livello internazionale?

Domanda difficile e stimolante al tempo stesso: come detto in Italia l’EBP dovrebbe essere inserito nei programmi di formazione di base del fisioterapista. Tuttavia la quantità di ore e la tipologia di modalità didattica spesso non consente di avere una solida formazione necessaria per avviare la pratica professionale con adeguata autonomia. Confrontandoci con realtà internazionali notiamo come vi sia ancora molto da fare sul tema e le scelte formative che realtà quali la nostra associazione saranno fondamentali per supportare questo percorso di crescita in collaborazione con le Università.
Più in generale, facendo una considerazione in ambito ricerca scientifica in Fisioterapia nel nostro Paese siamo in un momento di grosso sviluppo per quanto riguarda la nostra professione: numero di dottori di ricerca costantemente in crescita, produzione scientifica di qualità altrettanto crescente. Insomma, il substrato per un cambio di paradigma sembra essere maturo.

Qualche suggerimento per i colleghi che desiderano approfondire questo ambito professionale?

Dal punto di vista concettuale il suggerimento e lo stimolo che spesso diamo agli studenti dei corsi di laurea e ai colleghi che prendono parte a corsi di formazione sul tema è di essere sempre critici di fronte a quello che viene proposto loro, in modo che tale spirito critico possa rappresentare uno stimolo per farsi domande e non accettare in modo dogmatico qualsiasi nozione.
Più nello specifico uno degli elementi chiave che risulta sempre molto ostico è la valutazione critica (critical appraisal) delle evidenze e la successiva knowledge translation, ovvero la capacità di tradurre le acquisizioni della ricerca scientifica all’interno della propria pratica clinica. Pertanto le occasioni per poter familiarizzare con questo passaggio dell’EBP risulta di fondamentale importanza per il clinico per poter effettivamente trovare utilità ed aiuto da questa cornice metodologica.
Detto questo per poter approfondire l’EBP serve studio (tanto) e pratica (altrettanta): vi sono percorsi formativi accademici che permettono di approfondire specifici ambiti dell’EBP (es. corsi di perfezionamento universitario, master) affiancati da corsi di formazione di enti privati. Per chi desiderasse un primo approccio video, vi sono diverse risorse sul web per poter acquisire conoscenze sul tema EBP. Personalmente per un primo contatto potrebbe essere interessante visionare i video (anche in italiano) presenti su PEDro che aiutano a guidare l’utente nella scelta e strutturazione di un quesito clinico e nella sua successiva ricerca bibliografica.

I video PEDro sono disponibili al sito www.pedro.org.au/italian/tutorial/ e sul canale YouTube @PhysiotherapyEvidenceDatabase.PEDro. Ecco un piccolo assaggio in italiano!